2024년 집단동료상담(심화과정) 참가신청서

성 명			성 별	□ 남 □ 여
생년월일			별 명 (닉네임)
주 소
연락처			이 메 일
장애유형 /장애정도	□ 중증 □ 경증		보 장 구
활동지원사 동반 유무	□ 유 □ 무		침대 필요 유무		□ 유 □ 무
	성별	□ 남 □ 여
식사여부	첫째날 □중식 □석식 둘째날 □조식 □중식 □석식 셋째날 □조식 □중식
유의사항	※(특이체질, 알레르기 유/무 등)
참가신청 동기 및 자기소개(반드시 기재 요망)
※기타 필요사항 작성

상기 본인은 김해서부CIL·양산CIL·진주CIL에서 공동으로 주최하는 2024년 집단동료상담 심화과정(2박3일)에 참가를 희망하며, 성실히 과정을 수료하여 앞으로 동료상담가로 활동하고자 합니다.

2024년    월     일

신청인                (인)

김해서부장애인자립생활센터·양산장애인자립생활센터·진주장애인자립생활센터 귀중

【 개인정보 수집 • 활용 동의서 】

∎ 관리부서 : 김해서부장애인자립생활센터·양산장애인자립생활센터·진주장애인자립생활센터

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제17조, 제23조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용   [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 생년월일, 연락처, 이메일, 주소, 사진 등	2024년 집단동료상담 심화과정	사업 종료시까지, 5년

∎ 민감정보 및 고유식별정보 수집 • 활용   [필수]

수집․이용하려는 민감정보 및 고유식별 정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
생년월일, 장애유형, 장애정도 등	2024년 집단동료상담 심화과정	사업 종료시까지, 5년

∎ 개인정보 제3자 제공 동의   [필수]

개인정보를 제공받는 자	제공받는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
김해시, 양산시, 진주시 사업관련 담당자 등	인적사항, 장애유형, 장애정도 등	김해서부장애인자립생활센터양산장애인자립생활센터 진주장애인자립생활센터 사업서비스 제공	사업 종료시까지, 5년

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- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만 위 제공사항은     수료증 발급신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 수료증 발급 및 증빙서류 신청이 불가능함을

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□동의함.     □동의하지 않음.

년      월       일

성    명 :               (인)

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